Еще 20 лет назад ВИЧ-положительным женщинам советовали не думать о беременности. Считалось, что ребенок неизбежно родится с вирусом, а сама беременность может ускорить развитие болезни у матери. Сегодня все иначе. Согласно актуальным клиническим рекомендациям Минздрава РФ и данным Всемирной организации здравоохранения, при своевременно начатой терапии и соблюдении всех правил профилактики риск передачи ВИЧ ребенку стремится к нулю.
Вместе с экспертом — врачом-инфекционистом, заведующим лечебным отделением №4 Республиканской клинической инфекционной больницы Минздрава России, к.м.н. Любовью Валерьевной Охонской — разбираем, как работает профилактика и что женщинам с ВИЧ нужно знать, чтобы защитить своего будущего ребенка.
Как ВИЧ может передаться ребенку?
Есть три основных пути передачи вируса от матери к ребенку. Важно понимать их, чтобы не допустить:
1. Во время беременности — вирус может проникнуть через плаценту.
2. В родах — основной путь передачи в отсутствие профилактики.
3. При грудном вскармливании — вирус может передаваться через молоко. При этом неопределимая вирусная нагрузка не является гарантией полного отсутствия риска. Поэтому во всем мире женщинам с ВИЧ рекомендуют искусственные смеси. Это решение дается непросто, но оно уберегает ребенка (а чтобы оно не становилось еще и финансовой проблемой, мы в Ассоциации «Е.В.А.» помогаем с заменителями молока тем, кто в этом нуждается).
Хорошая новость в том, что каждый из этих рисков можно свести к минимуму: при своевременно начатой терапии, профилактике в родах и отказе от грудного вскармливания. А теперь — по порядку о том, что нужно сделать будущей маме с ВИЧ, чтобы защитить своего малыша.
Как подготовиться и что важно знать
Шаг 1. Антиретровирусная терапия во время беременности
Главное условие — женщина должна получать терапию и иметь неопределяемую вирусную нагрузку (на сегодня неопределяемой вирусная нагрузка считается, если ее уровень не превышает 50 копий/мл). Чем ниже уровень вируса в крови, тем меньше вероятность, что он попадет к ребенку. Если женщина уже принимала терапию до беременности — ее продолжают. Если узнала о ВИЧ во время беременности — лечение начинают немедленно. Современные схемы терапии безопасны для плода и подбираются индивидуально.
Комментарий эксперта
— В каком сроке беременности обычно начинают терапию, если женщина узнала о ВИЧ уже будучи беременной?
— Как только женщине поставлен диагноз ВИЧ-инфекция, лечение начинают незамедлительно. И если в первом триместре у нас есть небольшой запас времени — до пары недель, — чтобы объяснить женщине необходимость терапии, помочь сформировать приверженность, пройти других профильных специалистов, т.е. дать возможность принять необходимость лечения и вступить в терапию осознанно, то во втором и третьем триместрах, когда риски инфицирования ребенка еще выше, лечение начинают как можно скорее, никакого временного люфта здесь быть уже не может.
— Влияют ли препараты АРВТ на развитие плода?
— На сегодняшний день доказано, что препараты, которые разрешены к приему во время беременности, не обладают тератогенным эффектом на плод, то есть не вызывают у него нарушений развития. Мы действуем в соответствии с протоколами ведения беременности и назначаем только те препараты, которые уже опробованы в клинической практике и имеют длительный опыт применения.
Если женщина плохо переносит лечение или у нее есть задокументированная устойчивость вируса и возникает необходимость изменить схему терапии — например, перейти с первой линии на вторую, — такое решение принимается только коллегиально, на врачебной комиссии. Мы обязательно взвешиваем все риски и оцениваем целесообразность изменения терапии. Важно подчеркнуть, что все препараты, входящие в первую линию терапии для беременных женщин, считаются безопасными как для самой женщины, так и для ребенка.
Любовь Валерьевна Охонская, врач-инфекционист, заведующая лечебным отделением №4 Республиканской клинической инфекционной больницы Минздрава России, к.м.н.
Шаг 2. Выбор способа родоразрешения и профилактика ВИЧ в родах
Если вирусная нагрузка высокая или неизвестна, врачи рекомендуют плановое кесарево сечение — оно снижает контакт ребенка с кровью и выделениями матери, а также минимизирует риски травматизации ребенка в родах, которые также могут способствовать инфицированию.
Если нагрузка неопределяемая, возможны естественные роды. Решение принимается индивидуально с учетом всех факторов здоровья женщины. Профилактика передачи ВИЧ в родах проводится независимо от того, принимала женщина терапию во время беременности или нет.
Комментарий эксперта
— Какие факторы влияют на выбор способа родоразрешения при ВИЧ?
— Сегодня женщина с ВИЧ-инфекцией имеет все шансы рожать естественным путем. Но для этого необходимо соблюсти несколько условий. Первое — к 36-й неделе беременности у нее должен быть достигнут неопределяемый уровень вирусной нагрузки. Второе — у нее не должно быть рисков утраты наблюдения, низкой приверженности или зависимостей, при которых она может прекратить прием препаратов непосредственно перед родами.
Фактором риска инфицирования в естественных родах может быть, например, острая стадия ВИЧ-инфекции во время беременности. Если женщина инфицировалась на 28–32-й неделе, она, скорее всего, не успеет подавить вирусную нагрузку, и механизмы защиты еще недостаточно сформированы. В таких случаях чаще рассматривается кесарево сечение.
Наиболее благоприятная ситуация — когда женщина начала антиретровирусную терапию до беременности, запланировано забеременела и благополучно наблюдалась в женской консультации, беременность протекает без сопутствующих гинекологических патологий. В этом случае она может рожать самостоятельно, и вероятность рождения здорового ребенка очень высокая.
— Может ли при неопределяемой вирусной нагрузке быть показано кесарево сечение?
— Да, но это связано уже не с ВИЧ, а с состоянием самой женщины. Это могут быть гинекологические или акушерские показания: поздние первые роды, осложненный акушерский анамнез и другие факторы. В таких случаях решение принимает врач — акушер-гинеколог.
Например, у нас была пациентка — молодая первородящая женщина с неопределяемой вирусной нагрузкой, но ее направили на кесарево сечение из-за патологии нервной системы, поскольку были риски неблагоприятного течения самостоятельных родов.
Если же женщина не имеет гинекологических противопоказаний и достигла вирусологического подавления, как правило, она может рожать самостоятельно.
Шаг 3. Отказ от грудного вскармливания
Риск передачи вируса через молоко сохраняется даже при неопределяемой вирусной нагрузке. Поэтому женщинам с ВИЧ рекомендуют использовать смеси. Для многих мам это очень тяжелый пункт. Чувство вины, давление родственников, стереотипы — все это делает отказ от грудного вскармливания эмоционально сложным решением. Но важно понимать: это не про «я плохая мать». Это про ответственность и безопасность ребенка.
Комментарий эксперта
— С чем связано, что риск передачи ВИЧ через молоко сохраняется даже при неопределяемой вирусной нагрузке?
— Точного, статистически достоверного способа просчитывания риска передачи ВИЧ через молоко матери на сегодняшний день нет.
Есть территории, особенно с высоким уровнем проблем гигиенического плана, где ребенок может заболеть кишечными инфекциями, пострадать от неправильного питания в отсутствии питания адекватного и даже погибнуть. На этих территориях разрешают женщине кормить грудью, например, в странах Африки. Потому что у ребенка женщины с неопределяемой вирусной нагрузкой риск гибели от кишечной инфекции будет выше, чем риск инфицирования ВИЧ-инфекцией. Поэтому на этих территориях женщине дают выбор: ей все объясняют, и она информировано принимает решение, будет она кормить грудным молоком или нет.
В Российской Федерации не разрешается кормить ребенка грудным молоком, какой бы благополучной ни была женщина по ВИЧ-инфекции. Почему? Потому что супрессия вируса — это динамичный процесс. Нет такого, что мы достигли неопределяемой вирусной нагрузки и на этом полностью успокоились. Беременность, ранний послеродовый период, психологические факторы могут привести к тому, что женщина может потерять контроль над приемом терапии, иногда даже не осознавая этого. Меняется фармакокинетика, обмен препаратов в восстанавливающемся после родов организме, возможны колебания концентрации препаратов в крови.
В результате может произойти всплеск вирусной нагрузки и появление вируса в грудном молоке. Даже короткий перерыв в терапии — 5–10 дней — может привести к риску инфицирования ребенка. А в послеродовом периоде это, к сожалению, возможно.
— Есть ли какие—то смеси, которые рекомендуют детям с ВИЧ—статусом или детям с перинатальным контактом?
— Нет, если смесь позиционируется как разрешенная для детей с рождения, то она подходит. Смесь подбирается исключительно по соматическому состоянию ребенка. Если у ребенка колики — подбирается один тип смеси, если он недоношенный — другой, если есть аллергия — третий. То есть этот вопрос не связан с ВИЧ-инфекцией, а зависит от состояния самого ребенка.
Шаг №4. Наблюдение после родов
Сразу после рождения ребенок получает профилактику — сироп, который нужно принимать от нескольких дней до месяца, в зависимости от ситуации. Передался ли вирус ребенку, можно узнать уже в первые 6 месяцев его жизни. Для этого проводится анализ крови методом ПЦР, основанный на определении в крови самого вируса. Для решения вопроса о снятии ребенка с диспансерного учета по перинатальному контакту, кроме ПЦР, используется метод ИФА. Он основан на определении в крови ребенка антител к ВИЧ. Мать всегда передает ребенку свои антитела, которые сохраняются до 18 месяцев.
Комментарий эксперта
— Почему так долго — до 18 месяцев — окончательно подтверждается или исключается ВИЧ у ребенка?
— Новорожденный ребенок очень долгое время является «производным» своей матери. В нем циркулируют антитела, которые были у матери. И поэтому окончательно снять диагноз ВИЧ-инфекции мы можем только в тот момент, когда уходят материнские антитела, отвечающие за положительный тест ИФА на ВИЧ.
Конечно, при плановом медицинском наблюдении мы имеем представление о том, инфицирован ребенок или нет, гораздо раньше. У детей до года мы используем ПЦР-диагностику, которая выявляет не антитела, а сам вирус в крови. Этот тест проводится буквально с первых часов жизни ребенка, в первые недели. Декретированные сроки — это 6 недель и 4-6 месяцев. То есть в эти сроки мы обязательно делаем ПЦР на ВИЧ. И при получении второго отрицательного теста мы можем сказать, что инфицирование не состоялось. Однако наблюдать ребенка продолжаем до 18 месяцев, до полного исчезновения материнских антител. После этого ребенку выдают заключение о снятии с учета по перинатальному контакту с ВИЧ-инфекцией.
В России уже тысячи женщин с ВИЧ родили здоровых детей. Это не чудо и не везение. Это результат грамотной терапии, медицинского наблюдения и поддержки. Главное, что нужно запомнить:
- Чтобы не передать ВИЧ ребенку женщина должна принимать терапию.
- Беременность должна проходить под наблюдением врача-инфекциониста и врача—акушера-гинеколога.
- После родов важно строго соблюдать рекомендации врачей, включая отказ от грудного вскармливания.
- Ребенок наблюдается до 18 месяцев, но в большинстве случаев анализ показывает, что он здоров намного раньше.
Если вам нужна поддержка
Ассоциация «Е.В.А.» помогает женщинам с ВИЧ на всех этапах — от планирования беременности до первых месяцев жизни малыша.
Горячая линия: +7 (921) 913-03-04
Мы знаем, как это бывает — страшно, тревожно, одиноко. И мы знаем, что все получится. Потому что тысячи женщин уже прошли этот путь. И вы справитесь.
Статья подготовлена в рамках Недели здоровья матери и ребенка при поддержке Благотворительного фонда «Абсолют—Помощь» в рамках проекта «Забота о главном». Информация основана на актуальных клинических рекомендациях Минздрава РФ и данных ВОЗ. Назначение лечения и ведение беременности должно проводиться под наблюдением врача. Мы благодарим Республиканскую клиническую инфекционную больницу Минздрава России за помощь в подготовке материала.
