Как оказывать помощь беременным наркозависимым женщинам: мнение специалиста

Врач акушер-гинеколог клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина Екатерина Мусатова делится своими наблюдениями и мыслями по поводу того, как оказывать помощь беременным наркозависимым женщинам.
 
1. Как часто вашими пациентками бывают беременные женщины, зависимые от наркотиков? Как вы определяете, что ваша пациентка находится в активной зависимости? Вы могли бы оценить, сколько таких женщин были вашими пациентками за последний год/месяц?
 
Как врач акушерского отделения КИБ им. С.П. Боткина, за год я наблюдаю до 50-60 женщин, находящихся в стадии активного наркопотребления. Кроме того, из наших пациенток, а это около 750 родов в год, около трети заявляют о том, что у них в анамнезе были эпизоды наркопотребления или периоды наркозависимости. При этом до 70% наших пациенток коинфицированы ВИЧ и гепатитом С и/или В, что является косвенным признаком заражения парентеральным путем. Кроме тех случаев, когда пациентка сама сообщает о факте наркозависимости, мы можем также наблюдать характерные признаки: следы от инъекций, реакция зрачков, симптомы наркотической интоксикации или абстиненции. Очень важен доверительный контакт между врачом и пациенткой, который создается постепенно и может потребовать некоторого времени. По своему опыту могу добавить, что самое главное, чтобы пациентка понимала, чем вызван интерес врача к ее статусу, и осознавала, что это не будет предметом осуждения, стигматизации или обструкции. Тесты на наркотические вещества на нашем отделении не применяются.
 
2. Скажите, пожалуйста, чем беременность наркозависимых женщин отличается от беременности «обычных» женщин? С какими проблемами ассоциируется беременность у наркозависимых женщин?
 
Беременность у наркопотребительниц, на мой взгляд, в первую очередь ассоциируется с глубокой нехваткой контакта с квалифицированными специалистами. Наркозависимые женщины редко обращаются за медицинской помощью, что связано как с неупорядоченным образом жизни, ассоциированным с активным наркопотреблением, так и со страхом, который пациентки испытывают перед официальными структурами. Поэтому мы сталкиваемся с многочисленными осложнениями беременности. Сами по себе они не уникальны, но вследствие нехватки наблюдения специалистами и своевременного лечения к моменту родов могут представлять серьезную угрозу для здоровья как матери, так и ребенка. Другой проблемой является ситуация, когда наркопотребительница является одновременно ВИЧ-положительной. Отсутствие своевременного и аккуратного приема АРВТ во время беременности создает риск передачи вируса от матери к ребенку.
 
3. С какими проблемами вы сталкиваетесь при консультировании беременных женщин, зависимых от наркотиков?
 
Сложность консультирования пациенток складывается из нескольких факторов: во-первых, это неустойчивость мотивации, свойственная наркопотребительницам. Именно этот фактор определяет нашу тактику в принятии многих решений. Другая проблема — это груз социальных проблем, который сопровождает беременных наркопотребительниц, и также может мешать пациентке в соблюдении врачебных рекомендаций. Кроме того, налицо низкая привеженность этих женщин к лечению и низкий уровень доверия и готовности идти на контакт с медицинскими специалистами.
 
4. Каковы текущие рекомендации (или другие нормативные документы) для акушер-гинекологов при ведении беременных наркозависимых женщин? Каковы сильные и слабые стороны этих рекомендаций?
 
Насколько мне известно, сейчас не существует общепризнанных в РФ рекомендаций по ведению таких пациенток. Необходимость в подобных рекомендациях особенно сильна в связи с тем, что данная группа больных представляет трудность для медиков сразу по нескольким параметрам:  они сложны для ведения специалисту широкого профиля как беременные, сложны соматически как наркозависимые и, часто, имеющие сопутствующие инфекции, сложны с точки зрения социальной, потому что находятся в группе риска, труднодостижимы, имеют нерешенные социально-бытовые проблемы, мешающие проведению лечения в должном объеме. Отсутствие конкретных, клинических, современных рекомендаций для РФ приводит к тому, что врачи, опасаясь нанести вред неумелым ведением пациентки, предпочитают сводить всякую терапию к минимуму.
 
5. Помогает ли вам эти рекомендации решать проблемные ситуации, связанные с беременностью активно употребляющих женщин? Случаются ли «внештатные» ситуации, не предусмотренные этими рекомендациями и как они решаются?
 
Как уже было сказано, не существует общепризнанных, структурированных полных рекомендаций по ведению наркозависимых беременных женщин. Фактически врач, ведущий подобных пациенток, оказывается предоставлен своим собственным суждениям, представлениям, стереотипам и страхам.
 
6. Опишите, пожалуйста, самый последний по времени случай, когда вы помогали беременной наркозависимой пациентке. Могли бы вы кратко рассказать про особенности случая этой женщины? Что вы ей порекомендовали, какие препараты назначили?
 
Это была беременная женщина, на сроке 30 недель она обратилась в стационар за помощью в прохождении абстиненции. Употребляла героин, была инфицирована ВИЧ и гепатитом С, также принимала «уличный метадон», который вводила внутривенно, на кожных покровах многочисленные участки некроза. АРВТ не принимала, мотивируя тем, что начнет делать это позже. Из анамнеза следует, что пациентка уже обращалась за квалифицированной помощью на сроке 12 недель и была отпущена врачом без терапии с рекомендацией пройти абстиненцию при сроке 20 недель. Поступив на отделение, пациентка получила консультацию нарколога, ей была прописана комплексная терапия, от работы с психологом пациентка отказалась, уверяя, что у нее и так достаточно сильная мотивация. К вечеру пациентка начала проявлять беспокойство, жаловалась, что терапия недостаточна и для нее «ничего не делают». Поздно вечером самовольно покинула стационар.
 
7. Как вы считаете, насколько адекватной является существующая стратегия помощи для беременных наркозависимых женщин? Что зависит от врача? От самой женщины? От системы здравоохранения?
 
На данный момент имеется серьезный пробел в системе помощи наркозависимым беременным женщинам, который я могла бы охарактеризовать как «синдром чужого пациента». Вместо того, чтобы мультидисциплинарной командой вести пациентку, специалисты — и наркологи, и гинекологи — воспринимают ее как требующую помощи по-другому, не их, профилю, в результате чего женщина вообще оказывается без жизненно важной для нее  терапии.
 
8. Если бы у вас была возможность изменить один элемент в существующей системе помощи для беременных наркозависимых женщин, что бы вы поменяли?
 
Главное, что я вижу необходимым для создания в этой области, — это общеизвестная система ведения подобных пациенток. Самое важное — чтобы врачи, сталкивающиеся с наркозависимыми беременными, знали, к кому и к чему они могут обратиться за помощью для полного сопровождения таких больных, и к кому женщину переадресовать так, чтобы быть уверенными, что направляют пациентку для мультидисциплинарного внимательного ведения.
 
9. Какой вопрос, связанный с беременными наркозависимыми женщинами, я должен был вам задать и не задал?
 
Мне кажется, не был затронут очень важный вопрос об исходах беременностей в этой группе пациенток. Употребление наркотиков во время беременности повышает риск абстинентного синдрома у новорожденного, опасность передачи ВИЧ и гепатита С, а также приводит к отказам от детей или социальному сиротству в дальнейшем. Вопрос правильного ведения наркозависимых беременных имеет критическое значение для здоровья не только матерей, но и будущих детей.
 
Вопросы: Жанна Атаянц.
 
Интервью взял Алексей Лахов.
 

Читайте также