Должна ли ВИЧ-положительная женщина отказываться от грудного вскармливания?
«Должна» – плохое слово. Есть российские рекомендации, подготовленные Минздравом, в которых говорится:
«Для предотвращения заражения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, категорически не рекомендуется прикладывать их к груди и кормить материнским молоком, а сразу после рождения рекомендуется переводить исключительно на искусственное вскармливание».
(Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку. Клинические рекомендации (протокол лечения), 2015. https://arvt.ru/treatment/pregnancy/MZ-MTCT-2015.html )
Актуальные рекомендации ВОЗ на эту тему менее радикальны. Эксперты признают, что в районах с высоким уровнем смертности из-за диареи, пневмонии и недостаточного питания ВИЧ-положительным матерям следует кормить грудью в течение 6 месяцев, а затем вводить прикорм и продолжать грудное вскармливание, как минимум, в течение первого года жизни ребенка. (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/246260/9789241549707-eng.pdf;jsessionid=2A73DF5FCEDB4F0007D107935DF215BF?sequence=1 )
В любом случае, кормить или не кормить грудью – решение матери. Важно, чтобы врачи и консультанты откровенно и честно разговаривали о желании женщины. Если она решит кормить грудью, врач, сохранивший доверие пациентки и предоставляющий ей актуальную информацию, поможет обезопасить здоровье и женщины, и ребенка. В противном случае пациентка просто скроет свое решение от врача.
А в чем риск?
Инфицированные клетки содержатся в грудном молоке ВИЧ-положительной женщины, и возможность передачи ВИЧ от матери ребенку при кормлении грудью (в том числе сцеженным грудным молоком) доказана в разнообразных клинических исследованиях. Частота инфицирования детей при грудном вскармливании составляет до 20% и выше и зависит от многих показателей (длительность вскармливания, показатели вирусной нагрузки и CD4 у матери и т.д.).
ВИЧ-положительным мамам рассказывают о рисках?
Да. Еще во время беременности женщине предоставляют информацию о дополнительном риске инфицирования ребенка ВИЧ при грудном вскармливании, а также обсуждают с ней, какую смесь выбрать. В родильном доме перед родами и после них с женщиной снова говорят о кормлении ребенка и рекомендуют не прикладывать его к груди. При выписке маме подробно и доступно объясняют, как готовить детскую смесь. Кроме того, такие вопросы обсуждаются на «школах для беременных», которые проводятся во многих регионах.
Зачастую к подобным разговорам врачи привлекают психологов, социальных работников и равных консультантов (в Санкт-Петербурге и Ленинградской области беременные и только что родившие ВИЧ-положительные женщины могут обсудить вопросы кормления ребенка с равными консультантками ассоциации «Е.В.А.» https://evanetwork.ru/ru/project/ravnaya-podderzhka/).
А если ВИЧ-положительная мама настаивает на грудном вскармливании?
Если женщина, несмотря на консультации, приняла осознанное решение кормить грудью, врачу необходимо
— рассказать ей о безопасном грудном вскармливании (исключительно грудное вскармливание безопаснее, чем смешанное, поэтому допаивать водой и вводить прикорм детям до 6 месяцев не рекомендуется);
— обсудить возможность раннего прекращения грудного кормления (ранняя отмена ГВ снижает риск передачи ВИЧ, однако ее нужно спланировать заранее);
— предупредить женщину, что грудное вскармливание стоит прекратить, если у ребенка есть симптомы нарушения работы желудочно-кишечного тракта или если у мамы обнаружена инфекция молочной железы;
— назначить АРВ-терапию матери и АРВ-профилактику ребенку;
— предложить один раз в месяц проходить тестирование на вирусную нагрузку маме и ребенку в течение всего периода грудного вскармливания.
При выполнении этих условий и при 100% приверженности мамы риск передачи ВИЧ ребенку при грудном вскармливании составляет 1%.
Разве государство не должно обеспечивать смесями ВИЧ-положительных мам?
Стратегия действий в интересах детей включает в себя вопрос о том, что Правительство обязано предоставить ЗГМ для ВИЧ-положительных матерей. Поставка заменителей грудного молока (ЗГМ) осуществляется за счёт региональных бюджетов, однако, неясно, в какой степени ЗГМ доступен в различных регионах.
«Е.В.А.» проводила исследования о доступности ЗГМ для ВИЧ-положительных женщин в разных регионах (https://evanetwork.ru/ru/project/molochnye-smesi-dlya-vich-polozhitelnyx-materej/). По результатам исследования, только 44% ВИЧ-положительных женщин были проинформированы во время беременности о возможности получения ЗГМ. Для оформления получения ЗГМ требуется пакет документов, что зачастую является существенным барьером. Только 25% опрошенных женщин получили ЗГМ в объёме, покрывающем потребности ребёнка полностью.
Какие бывают виды молочных смесей?
В соответствии с показателями здоровья ребенка выделяют:
- смеси для искусственного вскармливания здоровых малышей;
- смеси, рекомендуемые для искусственного вскармливания малышей с особыми пищевыми потребностями;
- смеси, предназначенные для лечебного питания малышей с какой-либо патологией.
По консистенции смеси бывают:
- Сухие (упакованный в картонную коробку или жестяную банку порошок, который перед употреблением необходимо разводить кипячёной водой);
- Жидкие (уже готовы к употреблению и требуют лишь подогрева).
По возрасту ребенка:
- «0» или приставка «пре» в названии – смесь предназначена для новорождённых недоношенных или маловесных детей;
- «1» — смесь для детей от рождения до 6 месяцев;
- «2» — смесь для детей от 6 месяцев до 1 года
- «3» — смесь для детей старше года.
По составу (в зависимости от степени обработки молочного белка):
- Адаптированные (на основе коровьего или козьего молока) – максимально приближены к грудному молоку.
- Неадаптированные. Изготавливаются на основе белка коровьего молока – казеина. Предназначены только для детей старше 6 месяцев.
Специализированные и лечебные смеси:
- Безлактозные и низколактозные смеси для детей с пониженной активностью фермента лактазы в кишечнике, непереносимостью лактозы, склонностью к поносам (диарейный синдром), острыми кишечными инфекциями
- Адаптированные безмолочные смеси, содержащие соевый белок и предназначенные для детей с непереносимостью белка коровьего молока, лактозы, с галактоземией
- Адаптированные смеси на основе гидролизата сывороточного белка для детей с тяжелыми формами аллергии на белок коровьего молока и лактозу, с глубокой недоношенностью, муковисцидозом, нарушением кишечного всасывания (синдромом мальабсорбции), в пред- и послеоперационный период
- Адаптированные молочные смеси, обогащенные железом
- Адаптированные смеси для вскармливания детей, рожденных преждевременно, с малой массой и недостаточной прибавкой массы тела
- Адаптированные смеси для вскармливания детей с синдромом срыгивания, рвотой
- Адаптированные смеси для детей с дисбактериозом кишечника
- Смеси без глютена для детей с целиакией
- Смеси без фенилаланина для детей с фенилкетонурией
Как видите, выбор смесей большой, и зачастую приходится перепробовать несколько вариантов, чтобы найти подходящее ребенку питание. Согласно нашему исследованию, 55% женщин нуждались в замене смеси (те, которые предоставило государство, не подошли ребенку), и только 14,5% смогли добиться получения другой смеси.